Hasta Kayıt Formu

Kan Nakli Oldunuz mu?
Kan nakli oldum. Kan nakli olmadım.

Tehlikeli Bir Kimyasala Maruz Kaldınız mı?
Tehlikeli bir kimyasala maruz kaldım. Tehlikeli bir kimyasala maruz kalmadım.

Yatılı Olarak Hastanede Kaldınız mı?
Yatılı olarak hastanede kaldım. Yatılı olarak hastanede kalmadım.

Hiç Derin Ven Trombozu (DVT) geçirdiniz mi?
Geçmişte DVT geçirdim. Hiç DVT geçirmedim.

Sigara Kullanımı
Sigara Kullanıyorum. Sigara Kullanmıyorum.

Alkol Kullanımı
Alkol Kullanıyorum. Alkol Kullanmıyorum. Geçmişte Alkol Kullandım. Geçmişte Alkol Kullanmadım.

Uyuşturucu Kullanımı
Uyuşturucu Kullanıyorum. Uyuşturucu Kullanmıyorum. Geçmişte Uyuşturucu Kullandım. Geçmişte Uyuşturucu Kullanmadım.

Sizinle iletişime geçilmesini istediğiniz öncelikli dil seçiminiz?
Türkçe İngilizce